Proktologia Chirurgia ogólna

Czym są zawroty głowy?

Zawroty głowy to pojęcie szerokie i niejednoznaczne. Mieszczą się w nim rozmaite odczuwane przez chorych nieprzyjemne doznania dotyczące równowagi. Może to być np. złudzenie ruchu otoczenia (kołowego czy liniowego) lub własnego ciała względem otoczenia (są to tzw. zawroty układowe). Często jednak zawrotami chorzy nazywają uczucie niestabilności, ogólnego osłabienia, wrażenie pływania w głowie, odrealnienia, kołysania, popychania i inne trudne do sprecyzowania doznania (tradycyjnie zwane zawrotami nieukładowymi). Zawroty mogą trwać sekundy, minuty, godziny lub dni, a nawet utrzymywać się nieprzerwanie przez wiele lat. Sprecyzowanie charakteru dolegliwości, ich czasu trwania, a także czynników nasilających objawy, jest istotne przy zbieraniu wywiadu z chorym i często ukierunkowuje diagnostykę.

Czy zawroty głowy to powszechna dolegliwość?

Tak. Szacuje się, że dotyczą 10-20% populacji ogólnej. Częstość ich występowania wzrasta z wiekiem – dotyczy około 30% osób po 65 roku życia. Są też trzecim co do częstości objawem zgłaszanym lekarzom przez dorosłych pacjentów na całym świecie. Jest to zatem niezwykle istotny problem społeczny, co niestety nie przekłada się na jakość diagnostyki i leczenia oferowanych chorym przez system opieki zdrowotnej w naszym kraju.

Lista schorzeń mogących powodować zawroty głowy jest bardzo długa. Ich diagnostyka jest dziedziną trudną i czasochłonną. Być może dlatego nadal stanowią one w realiach polskiej służby zdrowia swoistą „ziemię niczyją”. Zdecydowana większość laryngologów i neurologów nie podejmuje się szczegółowej diagnostyki, odsyłając chorych do innego specjalisty, szybko stawiając rozpoznanie bez przeprowadzenia dokładnego badania chorego, wdrażając szablonową, zwykle nieskuteczną, terapię nieuwzględniającą przyczyny leżącej u podłoża objawów, a czasem bagatelizując problem, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, u których w powszechnym, również wśród lekarzy, błędnym przeświadczeniu występowanie zawrotów głowy jest normą.

Sytuację chorych z zawrotami głowy w Polsce pogarsza fakt, że specjalistyczna diagnostyka neurootologiczna (dotycząca układu równowagi) w większości nie jest finansowana ze środków publicznych. Poradnie specjalistyczne działające w ramach umowy z NFZ są przeciążone i niedofinansowane, co przekłada się na krótkotrwałe i powierzchowne wizyty, uniemożliwiające przeprowadzenie wnikliwego wywiadu i badania przedmiotowego oraz zaplanowanie w razie potrzeby rozszerzonej diagnostyki.

Brakuje też integracji działań specjalistów z dziedzin neurologii, laryngologii, audiologii, fizjoterapii, interny, kardiologii, okulistyki, psychiatrii i psychoterapii. Nie ma w Polsce spotykanych w wielu krajach zachodnich interdyscyplinarnych centrów diagnostyczno-terapeutycznych, w których przedstawiciele wszystkich powyższych dziedzin wyspecjalizowani w zakresie zawrotów głowy, pracują w jednym zespole. Badania statystyczne wskazują jednoznacznie na bardzo dużą skuteczność tego rodzaju placówek, zwłaszcza w rozwiązywaniu skomplikowanych i trudnych diagnostycznie problemów klinicznych.

Dziedzina medycyny zajmująca się zaburzeniami układu równowagi, których jednym z podstawowych objawów są zawroty głowy, nazywana jest neurootologią (lub inaczej otoneurologią). W obszarze jej zainteresowania leży bowiem zarówno obwodowa część narządu przedsionkowego (błędniki i nerwy przedsionkowe), która tradycyjnie przynależy do otolaryngologii, jak też jego część centralna (obejmująca liczne struktury ośrodkowego układu nerwowego, głównie zlokalizowane w obszarze pnia mózgu i móżdżku), stanowiąca domenę neurologów. Neurootologia nie doczekała się jednak jak dotąd statusu odrębnej specjalności lekarskiej (choć istnieją m.in. w Polsce specjalności poświęcone nawet jednej tylko jednostce chorobowej, jak np. diabetologia, czy hypertensjologia), a liczba zgłębiających ją lekarzy jest bardzo niewielka.

Mamy zatem w naszym kraju do czynienia z sytuacją, w której ogromna liczba pacjentów z trzecią co do częstości skargą zgłaszaną przez dorosłych chorych na całym świecie (po bólach głowy i bólach kręgosłupa), jaką stanowią zawroty głowy, nie znajdują należnej im pomocy.

Jak możemy pomóc osobom cierpiącym na zawroty głowy?

W ramach przychodni Artmedis otworzyliśmy dla Państwa Centrum Leczenia Zawrotów Głowy.  Jest to jedyna w Łodzi, a jedna z nielicznych w Polsce, placówka, która kompleksowo zajmuje się pacjentami z zaburzeniami układu równowagi, prowadząc ich sprawnie przez proces diagnostyczny do momentu postawienia rozpoznania oraz umożliwia niezwłoczne rozpoczęcie leczenia i rehabilitacji.

Diagnostyką i leczeniem zawrotów głowy i zaburzeń równowagi w naszym ośrodku zajmuje się dr Marek Juszczak, specjalista neurolog, który od 14 lat zawodowo interesuje się tematyką neurootologii, we współpracy z fizjoterapeutą dr n. med. Magdaleną Janc – jednym z niewielu w Polsce wysokiej klasy specjalistów w dziedzinie rehabilitacji chorych z zaburzeniami równowagi i zawrotami głowy.

Jakie są główne przyczyny zawrotów głowy?

Wśród licznych schorzeń objawiających się zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi do najczęstszych należą: łagodne położeniowe zawroty głowy, migrena przedsionkowa, zawroty czynnościowe (np. związane z depresją, zaburzeniami lękowymi lub nerwicowymi), choroba Meniere’a, zapalenie neuronu przedsionkowego, obustronna westybulopatia (obustronne uszkodzenie błędnika), zawroty związane z chorobami neurologicznymi (np. zespoły parkinsonowskie, następstwa udaru mózgu/móżdżku, rzadziej stwardnienie rozsiane, polineuropatie) lub chorobami układu krążenia, a także niedociśnienie ortostatyczne, presbiastazja/presbywestybulopatia (zwyrodnienie układu równowagi związane z procesem starzenia), czy zawroty polekowe.

Powyższa lista najczęstszych rozpoznań oparta jest na danych z wysokospecjalistycznych zagranicznych ośrodków neurootologicznych. W Polsce mamy natomiast do czynienia z całkowicie innym rozkładem częstości diagnozowanych przyczyn zawrotów głowy, co w głównej mierze wynika z niedostatecznie wnikliwej diagnostyki. Rozpoznania takie jak zawroty szyjnopochodne lub naczyniopochodne są stawiane zbyt często, a jednocześnie wiele powszechnych jednostek chorobowych umyka uwadze lekarzy. Szczególnie szkodliwa dla chorych jest ciągle jeszcze niska świadomość wśród medyków najczęstszej przyczyny zawrotów pochodzenia obwodowego, jaką są łagodne położeniowe zawroty głowy (występuje ona w ciągu całego życia u ok. 30% ludzkości i odpowiada za przynajmniej 20% zawrotów głowy). Choroba ta powoduje często dramatyczne objawy (głównie pod postacią silnych zawrotów związanych ze zmianą pozycji ciała), a wyróżnia się spośród innych schorzeń niezwykle skutecznym leczeniem, jakie stanowią manewry terapeutyczne/repozycyjne (m.in. Epleya, Semonta, Semont-plus, manewr półsalta, manewr BBQ-roll, Gufoniego, Yacovino i innych), które często umożliwiają uzyskanie ustąpienia objawów już po pierwszej wizycie.

Na czym polega współczesna diagnostyka zawrotów głowy?

W procesie diagnostycznym, który jest często czasochłonny i wymagający, należy patrzeć całościowo na układ równowagi, jednocześnie poszukując
w badaniu podmiotowym i przedmiotowym oznak uszkodzenia poszczególnych jego części.

Układ równowagi to układ bardzo skomplikowany i podatny na zakłócenia/ zaburzeń. W ogólnym zarysie składa się on z 4 elementów: narządu przedsionkowego (błędników), układu czucia głębokiego (czyli proprioceptywnego, który niesie informacje o położeniu ciała z receptorów w stawach, ścięgnach i mięśniach), narządu wzroku oraz ośrodkowego układu nerwowego (głównie móżdżku i pnia mózgu), który otrzymuje z pozostałych elementów układu równowagi informację, analizuje je i przetwarza, a także wysyła informacje zwrotną do mięśni odpowiadających za ruchy gałek ocznych i postawę ciała co pozwala utrzymać równowagę w zmieniających się warunkach.

Wg. światowych ekspertów w dziedzinie zawrotów głowy, np. prof. Michaela Struppa z Uniwersytetu w Monachium, zasadniczą rolę w diagnostyce zawrotów głowy i zaburzeń równowagi odgrywają dwa elementy.

Pierwszym jest szczegółowy i ukierunkowany wywiad, umożliwiający wychwycenie cech charakterystycznych dla poszczególnych jednostek chorobowych.

Drugi stanowi wnikliwe badanie przedmiotowe chorego, ze szczególnym uwzględnieniem przyłóżkowych testów neurootologicznych.

Niestety, wobec bardzo niewielkiego zainteresowania neurootologią wśród lekarzy, pacjenci dotknięci problemem zawrotów na ogół ani nie są dokładnie wysłuchani, ani też dokładnie zbadani.

Badanie neurootologiczne jest znacznie dokładniejsze, kiedy lekarz używa w swym gabinecie specjalistycznego sprzętu służącego do całkowitego zniesienia fiksacji (możliwości skupienia wzroku w jednym punkcie), poprzez badanie oczu w całkowitej ciemności, co prawie nigdy nie ma miejsca w gabinetach laryngologicznych, czy neurologicznych. W naszym Centrum Leczenia Zawrotów Głowy stosujemy w tym celu nowoczesne videogogle z kamerą na podczerwień umożliwiające bezprzewodową transmisję w czasie rzeczywistym powiększonego obrazu oka pacjenta do komputera, co umożliwia precyzyjną obserwację i rejestrację nawet subtelnych ruchów gałki ocznej podczas badania.

Przykłady testów neurootologicznych wykorzystywanych w badaniu chorego z zawrotami głowy to m. in.: szczegółowa ocena ewentualnego oczopląsu spontanicznego (po zniesieniu fiksacji np. najlepiej przy pomocy specjalistycznych videogogli), badanie sakad (szybkich dowolnych skokowych ruchów gałek ocznych), badanie płynności ruchów wodzenia, ocena odruchu przedsionkowo-ocznego (vestibulo-ocular reflex – VOR) w teście HIT (head impulse test) i w teście obrotowym w videogoglach, wykrywanie utajonego skośnego ustawienia gałek ocznych w teście naprzemiennego zasłaniania oczu będącego elementem testu HINTS, próby położeniowe (zwł. próba Dix-Hallpike’a i „supine roll-test”), ocena subiektywnej wzrokowej percepcji pionu (subjective visual vertical – SVV), badanie ośrodkowej supresji VOR, próby dynamiczne i statyczne z użyciem poduszki balansowej (np. test M-CTSIB), badanie chodu (w tym chodu tandemowego), próba Romberga i próba Unterbergera. Ważną rolę odgrywa także odpowiednio ukierunkowane badanie neurologiczne próby (móżdżkowe, ocena układu pozapiramidowego, czy też badanie czucia wibracji i czucia głębokiego)

Testy te są czułym narzędziem do wykrywania nawet niewielkich uszkodzeń w obrębie błędników, nerwów przedsionkowych, móżdżku i pnia mózgu, jak też innych struktur ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego składających się na skomplikowany układ równowagi. Ich czułość w niektórych sytuacjach klinicznych przewyższa nawet czułość obrazowania MRI.

W Centrum Leczenia Zawrotów Głowy wszystkie powyższe badania wykonywane są rutynowo u każdego pacjenta, zwykle przy pierwszej wizycie lekarskiej.

Czy istnieje konieczność wykonywania badań dodatkowych?

Mimo decydującej roli badania klinicznego pacjenta w diagnostyce zawrotów głowy, niejednokrotnie wskazane jest wykonanie również badań dodatkowych, takich jak np. badanie VHIT, wideonystagmografia (VNG), test dynamicznej ostrości widzenia (dynamic visual acuity – DVA), audiometria, bad. MRI mózgowia, w tym MRI kątów mostowo-móżdżkowych, posturografia, czy przedsionkowe miogenne potencjały wywołane (VEMP).

Powszechnie przeceniana jest natomiast rola USG-D tętnic domózgowych, czy badań obrazowych kręgosłupa szyjnego, które w rzeczywistości rzadko wnoszą istotny wkład w proces diagnostyczny u pacjentów z zawrotami głowy.

Czy jest możliwość wykonania niezbędnych badań dodatkowych w Centrum Leczenia Zawrotów Głowy ARTMEDIS?

Tak. W naszym Centrum wykonujemy nowoczesne badanie błędnika VHIT, umożliwia ocenę funkcjonowania wszystkich sześciu kanałów półkolistych niezależnie, w odróżnieniu od najczęściej wykonywanego badania błędnika (VNG), w którym bada się jedynie kanał półkolisty boczny. W teście VHIT wykorzystuje się stymulację fizjologiczną, porównywalną do tej, jakiej pacjent doświadcza na co dzień, czyli stymulację ruchem głowy. Test ten pozwala na stwierdzenie jednostronnego lub obustronnego uszkodzenia błędnika lub nerwu przedsionkowego poprzez precyzyjną ocenę i rejestrację ruchu głowy i towarzyszącego mu ruchu gałek ocznych.

Badanie jest całkowicie niebolesne, dobrze tolerowane nawet przez dzieci i nie wymaga stosowanej w badaniu VNG często nieprzyjemnej stymulacji ucha ciepłą i zimną wodą lub powietrzem. Badanie VHIT trwa też istotnie krócej od badania VNG (zajmuje około 20-30 minut), a także, w przeciwieństwie do próby kalorycznej VNG, z reguły nie powoduje nasilenia zawrotów w trakcie badania. W porównaniu z wykonywanym w naszej poradni rutynowo przyłóżkowym testem HIT, który stanowi ważny element badania przedmiotowego pacjenta, zwłaszcza podczas pierwszej wizyty, badanie VHIT jest znacznie czulsze, co umożliwia wykrycie nawet niewielkiego osłabienia czynności błędnika. Można przy jego pomocy ujawnić również dysfunkcję bardziej przewlekłą, kiedy doszło już do kompensacji uszkodzenia przez ośrodkowy układ nerwowy, która uczyniła je nieuchwytnym dla testu przyłóżkowego. Bezpośrednio po badaniu pacjent otrzymuje wynik w formie wydruku zawierającego szczegółowy graficzny i liczbowy zapis rejestrowanych podczas badania ruchów głowy i gałek ocznych, który może stanowić podstawę rozpoznania uszkodzenia błędnika lub nerwu przedsionkowego.

W toku rozwoju naszej placówki lista dostępnych dla Państwa badań dodatkowych będzie się poszerzała.